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Les allergies aux venins d’hyménoptères Par le Dr Brunet avec l'aimable autorisation de la revue

Les accidents liés aux piqûres d’insectes sont connus depuis l’Antiquité mais ce n’est cependant qu’en 1914 que le choc anaphylactique est relié pour la première fois à une piqûre d’hyménoptère.

Un peu plus tard, des auteurs proposent des désensibilisations avec le venin de guêpe ou d’abeille, mais ce sont des extraits de corps totaux qui sont employés jusque dans les années 80 pour êtres remplacés ultérieurement par les venins.

L’ordre des hyménoptères comprend 198 000 espèces réparties en 91 familles. Il est divisé en deux sous-ordres, les Symphytes et les Apocrites.

Les Symphytes se distinguent par l’absence de « taille ». L’abdomen est relié au thorax sur toute sa largeur.

Les Apocrites ont un étranglement bien marqué entre thorax et abdomen. Ils sont séparés en deux grands groupes, les Térébrants et les Aculéates. Les Térébrants sont pratiquement tous parasites d’autres arthropodes. Les Aculéates comprennent essentiellement les insectes sociaux avec les guêpes (vespidés) et les abeilles (apidés).

C’est parmi les Aculéates que l’on trouve les espèces venimeuses. Les femelles ont un ovipositeur transformé en aiguillon qu’elles emploient pour paralyser leur proies et éventuellement pour se défendre.

Les guêpes peuvent piquer plusieurs fois alors que l’abeille laisse son aiguillon et généralement meurt par la suite.

La composition des venins des différents types d’insectes est très complexe et n’est pas la même d’une espèce à l’autre.

Ils comprennent des amines vaso-actives comme l’histamine responsable de la réaction inflammatoire et de la douleur après la piqûre. Les enzymes (hyaluronidase, phospholipase A et B) provoquent la contraction des muscles lisses, diminuent la pression sanguine et augmentent la perméabilité capillaire. Les kinines augmentent également la perméabilité vasculaire et provoquent la contraction musculaire lisse. Parmi les protéines et polypeptides divers, la mélittine représente la principale toxine du venin d’abeille ; l’apamine est un neurotoxique très puissant qui agit sur le système nerveux central et périphérique. Le MCD-peptide provoque la dégranulation des mastocytes, cellules impliquées dans les réactions allergiques.

La toxicité des venins sera donc différente selon le type d’hyménoptère en cause. Les insectes sociaux ont un venin plus agressif que les espèces solitaires. Le venin des guêpes serait plus toxique que celui des abeilles. Le venin des bourdons est moins actif. La piqûre d’un frelon sera plus dangereuse que celle des espèces plus petites. De la même façon, les piqûres multiples seront un facteur de risque supplémentaire. Le lieu de la piqûre aura aussi son importance. La pénétration directe du venin dans le sang en cas d’effraction d’une veinule superficielle pourra être à l’origine d’une réaction beaucoup plus brutale au niveau général. Une piqûre au niveau des muqueuse pourra entraîner un gonflement important (œdème de Quincke) avec obstruction et asphyxie en cas d’atteinte pharyngée.

Les réactions allergiques aux piqûres de ces insectes peuvent êtres graves et parfois dramatiques. C’est une allergie qui engage le pronostic vital.

La prévalence de réactions générales à la suite de piqûres d’hyménoptères serait près de 3% de la population générale.

La sensibilisation définie par des tests cutanés positifs et/ou la présence d’anticorps de façon anormale dans le sang est estimée entre 9 et 28 %. Chez les apiculteurs, cette estimation (présence d’anticorps spécifiques dirigés contre le venin d’abeille) passe de 36 à 79 %. La prévalence des réactions loco-régionales est variable selon les différentes études ; chez les apiculteurs, elle est de plus de 30%. La réaction loco-régionale correspond, selon la définition actuelle, à un œdème supérieur ou égal à 10 cm. Le risque évolutif de ce type de réaction vers une réaction générale est de l’ordre de 5%. La fréquence des réactions systémiques est plus importante chez les apiculteurs.

Il faut savoir qu’il y a différents types d’accidents qui ne revêtent pas tous la même gravité et, par conséquent, la même thérapeutique.

Les réactions immédiates se présentent comme des accidents itératifs de gravité croissante, mais cela n’a rien d’absolu, une réaction légère pouvant succéder à une réaction gravissime et inversement.

La gravité d’une réaction paraît liée au degré de sensibilité de l’individu, mais aussi à son âge, aux tares préexistantes, à la proximité d’un élément vasculaire et à la quantité de venin injecté.

Les réactions sont locales ou générales avec prurit plus ou moins généralisé, urticaire géante, malaise et anxiété. S’ajoutent de façon variable des manifestations œdémateuses, des vertiges, une oppression thoracique, des douleurs abdominales avec nausées, vomissements, diarrhée, paresthésies des extrémités.

Le choc anaphylactique correspond à une vasodilatation généralisée, marquée par un refroidissement des extrémités, une hypotension avec tachycardie, pouls petit, filant. Dans les cas extrêmes, la mort survient par désamorçage de la pompe cardiaque.

Il y a donc une gradation dans la thérapeutique immédiate à apporter.

La trousse d’urgence devra comporter essentiellement :

	des antihistaminiques,
	des corticoïdes,
	de l’adrénaline.

Une urticaire modérée peut être contrôlée uniquement avec des antihistaminiques ; un œdème de Quincke, qui représente souvent un degré évolutif supplémentaire, nécessitera l’association de corticoïdes.

Le choc anaphylactique est une entité particulière comportant surtout un risque vital immédiat en raison des manifestations cardiaques et vasculaires pouvant aboutir à un arrêt circulatoire. L’adrénaline en est le médicament de choix.

En ce qui concerne leur utilisation, il faut savoir que ces médicaments ne doivent pas être employés au hasard.

Les corticoïdes, mais surtout l’adrénaline, ne doivent pas être utilisés par excès. En effet, ce médicament, d’un grand intérêt, est évidemment un produit très actif et son utilisation de façon inappropriée peut s’accompagner de manifestations désagréables, comme des céphalées, une accélération du rythme cardiaque.

Il y a donc des précautions d’emploi, de même que pour les corticoïdes. Il y a des non-indications et des contre-indications.

Les sujets allergiques devront donc très bien connaître les signes des réactions qu’ils sont susceptibles de présenter, de même que les indications et le mode d’emploi des médicaments qui doivent composer la trousse d’urgence. D’où le rôle fondamental de leur médecin traitant dans son diagnostic, sa prescription et ses conseils.

Le diagnostic d’une allergie aux venins d’hyménoptères comprend le rattachement des manifestations cliniques à un mécanisme d’hypersensibilité spécifique, mais également à la reconnaissance de l’insecte en cause.

Une bonne étude clinique et chronologique permet en principe la distinction entre allergie et réaction toxique. En fait, bien souvent, les patients n’auront pas fait la distinction entre guêpes et abeille, et encore moins entre les différentes sortes de guêpes.

Des tests cutanés devront donc être effectués. Ils permettront dans la plupart des cas avec le dosage des IgE de faire un diagnostic, l’évaluation pouvant cependant parfois être difficile en cas de co-sensibilisation à plusieurs venins.

L’approche thérapeutique de ces accidents a été radicalement transformée par le recours à,la désensibilisation spécifique aux extraits de venins.

Les critères d’inclusion sont bien codifiés. Les réactions légères ne sont pas, à priori une indication de désensibilisation. Seules, les réactions générales sévères avec manifestations cardio-respiratoires et dont le bilan cutané et/ou les dosage des IgE est positif pourront faire l’objet d’un traitement hyposensibilisant spécifique.

Toutefois, les situations cliniques devront être appréciées pour chaque cas, et il sera nécessaire notamment d’évaluer l’existence de facteurs de risque de récidive ou de sévérité associés. La désensibilisation pourra alors être proposée.

Les protocoles de désensibilisation sont connus, progression lente ou semi-rapide avec une préférence pour le traitement rapide hospitalier réalisé en quelques heures, avec dans tous les cas rappels ultérieurs à intervalles précis.

L’allergie au venin d’abeille et la sévérité de la réaction initiale sont des facteurs de mauvaise tolérance de la désensibilisation. La période d’augmentation des doses en début de traitement est parfois difficile avec des réactions plus importantes. La prise d’anti-histaminiques diminuera le risque de réactions secondaires cutanéo-muqueuses.

Les critères d’efficacité se discutent, cliniquement et biologiquement, l’arrêt du traitement restant une recherche de consensus découlant des données de la littérature médicale. La majorité des auteurs s’accorde pour une durée moyenne de 5 ans au minimum, une surveillance ultérieure régulière restant obligatoire.

Mais l’efficacité de ce traitement ne dispensera pas les sujets allergiques de respecter les consignes de prudence élémentaires destinées à diminuer le risque de nouvelle piqûre et il sera nécessaire de conserver leur trousse d’urgence.

Dr Brunet

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